Fornavn (skal udfyldes)

Efternavn (skal udfyldes)

Vejnavn (skal udfyldes)

Postnr (skal udfyldes)

By (skal udfyldes)

Telefon/mobil (skal udfyldes)

E-mail (skal udfyldes)

Bankkontonummer til udbetaling

Reg:
Konto:

Arrangementets navn (skal udfyldes)

Dato (skal udfyldes)

Skriv antal kilometer

Helsdagsløb - sæt X

Heldagsløb - sæt X

Afholdelsessted (skal udfyldes)

INDBYDELSE SKAL SENDES DIREKTE TIL kontor@veteranbilklub.dk

Kort beskrivelse af løbet (skal udfyldes)