Fornavn (skal udfyldes)

    Efternavn (skal udfyldes)

    Vejnavn (skal udfyldes)

    Postnr (skal udfyldes)

    By (skal udfyldes)

    Telefon/mobil (skal udfyldes)

    E-mail (skal udfyldes)

    Bankkontonummer til udbetaling

    Reg:
    Konto:

    Arrangementets navn (skal udfyldes)

    Dato (skal udfyldes)

    Skriv antal kilometer

    Helsdagsløb - sæt X

    Heldagsløb - sæt X

    Afholdelsessted (skal udfyldes)

    INDBYDELSE SKAL SENDES DIREKTE TIL kontor@veteranbilklub.dk

    Kort beskrivelse af løbet (skal udfyldes)